特別策劃：守望醫(yī)保基金
——來源：中國信用
守望醫(yī)?；?/span>
——我國建立完善醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管機(jī)制紀(jì)實(shí)
我國新一輪醫(yī)改已走過10年，在加強(qiáng)體系建設(shè)、深化體制機(jī)制改革等方面取得了巨大成就，特別是建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸬陌踩褪褂眯蕚涫荜P(guān)注?，F(xiàn)實(shí)生活中欺詐騙保的種種亂象，不僅侵蝕醫(yī)保基金，更直接影響到全民醫(yī)療保障權(quán)益能否得到充分有效的落實(shí)。近年來，有關(guān)部門通過建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新信用監(jiān)管方式，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)全面打響。
——題記
今年，新冠肺炎疫情突如其來，67歲的參保人老胡被確診新冠肺炎后住進(jìn)了廣州市第八人民醫(yī)院隔離病房，前后醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到22.9萬元。幸好這筆錢由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，剩余部分也有財(cái)政兜底，完全不需個(gè)人支付，給彷徨中的老胡帶來了極大的安慰。
老胡的經(jīng)歷只是萬千參?；颊咧械囊焕?。醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行，托起了人民群眾在醫(yī)療保障方面穩(wěn)穩(wěn)的安全感。
我國新一輪醫(yī)改已走過10年，在加強(qiáng)體系建設(shè)、深化體制機(jī)制改革等方面取得了巨大成就。值得一提的是，目前，我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。
作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸬陌踩褪褂眯蕚涫荜P(guān)注。“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費(fèi)……現(xiàn)實(shí)生活中欺詐騙保的種種亂象，不僅侵蝕醫(yī)?；穑苯佑绊懙饺襻t(yī)療保障權(quán)益能否得到充分有效的落實(shí)。
今年1月13日，習(xí)近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九屆中央紀(jì)律檢查委員會(huì)第四次全體會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。截至2019年底，我國基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存達(dá)27,697億元。如何管好、用好這一巨量資金？全方位的監(jiān)管格局如何構(gòu)建？近年來，有關(guān)部門通過建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新信用監(jiān)管方式，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)全面打響。
成果惠及廣大群眾
新醫(yī)改尚需深入推進(jìn)
7月28日，國務(wù)院新聞辦公室在北京舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹深化醫(yī)改2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)有關(guān)情況，并答記者問 （中新社 發(fā)）
8年前查出癌癥，6年前開始每天服用一種名為“來曲唑”的抗癌藥，3年前“來曲唑”被納入醫(yī)保目錄，使得個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥費(fèi)大幅下降……回想起自己的抗癌歷程，宋女士手里握著醫(yī)?？ǜ嬖V記者：“多虧了2017年新的醫(yī)保政策，不然每個(gè)月光是抗癌藥的費(fèi)用就得花1200元。現(xiàn)在不一樣了，去年年初我在卡里存了1000元，一年下來還有232元結(jié)余?！?/span>
全民醫(yī)保、取消藥品加成、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推進(jìn)分級(jí)診療……一個(gè)個(gè)與人民群眾看病、健康緊密關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵詞，書寫著我國10余年的新醫(yī)改歷程。
2009年3月，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟航。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。具體包括，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
今年7月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2020）》顯示，新醫(yī)改實(shí)施10年來，我國居民健康水平不斷提高，人均預(yù)期壽命從2009年的74.8歲提高到2019年的77.3歲，孕產(chǎn)婦死亡率從31.9/10萬下降到17.8/10萬，嬰兒死亡率從13.8‰下降到5.6‰，主要健康指標(biāo)優(yōu)于中高收入國家平均水平。健康服務(wù)的可及性、公平性逐步改善，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2009年的37.5%降至2019年的28.4%。
醫(yī)改是世界性難題，涉及面廣，利益調(diào)整難，牽一發(fā)而動(dòng)全身。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是深化醫(yī)改的基本要求，作為深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度已基本建立，實(shí)現(xiàn)了保障范圍從部分人群到全部人群，保障方式從單一制度到多層保障的轉(zhuǎn)變，政府投入不斷加大，保障水平穩(wěn)步提高，城鄉(xiāng)居民大病保障水平不斷提升，對(duì)于解決“看病難、看病貴”發(fā)揮了重大作用。
新冠肺炎疫情以來，國家醫(yī)保局及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)保基金支付范圍并預(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。
“在過去很長一段時(shí)間，醫(yī)保都只扮演單純基金‘支付者’的角色。當(dāng)前全新的醫(yī)保體制，為重新定位醫(yī)保制度目標(biāo)、充分發(fā)揮醫(yī)保制度效應(yīng)提供了更為有利的條件。”在首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副院長應(yīng)亞珍看來，新醫(yī)保在醫(yī)改中的作用將更為關(guān)鍵，主要體現(xiàn)在兩方面:一是基礎(chǔ)性作用。在已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民參保的情況下，醫(yī)保掌握了足以影響醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)藥市場的資金體量，成為名副其實(shí)的戰(zhàn)略購買者。不僅是廣大參保人的代理人，也是與醫(yī)藥服務(wù)供方的協(xié)同方、平衡方。二是先鋒作用。醫(yī)保肩負(fù)藥品耗材采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、基本報(bào)銷目錄調(diào)整、籌資機(jī)制、適度保障、支付機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等多項(xiàng)改革突破的重任。發(fā)揮先鋒作用，就是堅(jiān)定醫(yī)保制度改革的決心，勇于承擔(dān)醫(yī)保在醫(yī)改中的責(zé)任，尤其當(dāng)改革觸動(dòng)既有利益格局時(shí)，更應(yīng)堅(jiān)守信念。
與此同時(shí)，有業(yè)內(nèi)專家坦言，建立健全覆蓋全民的基本醫(yī)保制度是新一輪醫(yī)改取得的重大成果，但在健全穩(wěn)定可持續(xù)的基本醫(yī)保籌資機(jī)制、構(gòu)建科學(xué)高效的醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?、構(gòu)建多層次的綜合性醫(yī)療健康保障體系等方面仍面臨挑戰(zhàn)；醫(yī)保在引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同等方面尚有不少工作可以更加深入。
騙保行為花樣百出
基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻
有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過掛床住院、虛記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用騙取醫(yī)?；?，有的違規(guī)操作時(shí)間跨度達(dá)三年，有的騙保上百萬元……7月10日，國家醫(yī)保局再次曝光一批典型騙保案例，被曝光的5起案例均為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非定點(diǎn)藥店），騙取醫(yī)保金額近400萬。據(jù)悉，被騙醫(yī)?；鸲家驯蛔坊?，騙保醫(yī)院被處2倍~3倍罰款/違約金，其中一家騙保醫(yī)院被暫停6個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。
“在我們處理的案件中，個(gè)人騙保的人數(shù)多，但騙保金額較低；醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保數(shù)量占中等，其騙保金額也占中等；機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)之便，騙保案件較多，金額巨大，具體而言，這部分案件數(shù)量占比大約為10%左右，但涉案金額約占50%左右?！睂I(yè)醫(yī)療律師、北京丁王律師事務(wù)所律師丁國文表示。
有業(yè)內(nèi)人士表示，“點(diǎn)多面廣鏈條長、行為隱秘監(jiān)管難”可以說是參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作人員等三類主體騙取醫(yī)保基金的生動(dòng)寫照。
“沒有啊，我的醫(yī)保卡一直是自己使用?！比ツ?span style="font-family:Calibri">5月，深圳市醫(yī)?；巳藛T對(duì)參保人高先生的醫(yī)保卡使用情況進(jìn)行調(diào)查時(shí)，高先生堅(jiān)稱不知道弟弟使用其醫(yī)?？ā?/span>
隨后從醫(yī)院調(diào)取的視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，高先生親自送其弟弟入院并陪同辦理入院手續(xù)。高先生確實(shí)存在故意轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ü┧耸褂玫倪`法行為。最后，高先生醫(yī)?？ㄓ涃~功能被暫停12個(gè)月，其弟弟退回違規(guī)的門診記賬費(fèi)用，并處騙取金額5倍的罰款。由于涉事醫(yī)院核卡不嚴(yán)造成醫(yī)療保障基金損失，醫(yī)保部門向其追回違規(guī)違約金合計(jì)1.3萬余元，并責(zé)令其限期自查整改。
“把醫(yī)?？ńo親戚朋友使用，去醫(yī)院開開藥住住院之類的，很多人并沒有意識(shí)到這也是騙取醫(yī)療保障基金的一種行為?！鄙钲谑嗅t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
一些醫(yī)院、診所、藥店等醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過掛床住院、虛假住院，或通過掌控“熟客”的社保卡虛開診療項(xiàng)目，還有的以物充藥，將生活用品、醫(yī)療器械、保健品等篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，惡意騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
今年5月10日，陜西安康李先生在網(wǎng)上發(fā)帖稱，自己的父親2天前在自己不知情的情況下被人接入婦產(chǎn)醫(yī)院住院。接人者稱，醫(yī)院療養(yǎng)，費(fèi)用全報(bào)銷還管飯。結(jié)果接走第二天就被下達(dá)了“病危通知書”，但老人在家時(shí)身體正常。李先生在發(fā)布的貼子中還曬出了入院記錄，其顯示李父婚姻狀況為“未婚”。而李父5月8日~5月10日所產(chǎn)生的費(fèi)用一共為2213.89元。與李父一起的還有同村的7位老人。
據(jù)陜西安康市漢濱區(qū)人民政府網(wǎng)站消息，對(duì)于“老人被私立醫(yī)院接走住院”一事，經(jīng)漢濱區(qū)聯(lián)合調(diào)查組初步調(diào)查核實(shí)，反映情況基本屬實(shí)。目前，已要求該院停業(yè)整頓，住院患者已妥善安置。
除了防范個(gè)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為之外，醫(yī)保工作人員監(jiān)守自盜的案件也日益凸顯。
去年年初，有媒體曝光河南永城市5名醫(yī)保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時(shí)醫(yī)?？ǖ穆殑?wù)便利，在短短數(shù)月時(shí)間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫(yī)?？▋?nèi)，伙同4家醫(yī)保定點(diǎn)藥店的老板，通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)盜刷參保人員個(gè)人醫(yī)保賬戶資金共計(jì)173萬余元。
此前，還有湖南省靖州縣醫(yī)保局工作人員利用登記患者異地住院電話告知記錄，根據(jù)電話告知記錄在“轉(zhuǎn)診審批表”上簽字蓋章的職務(wù)便利，單獨(dú)或伙同無業(yè)人員通過騙取他人城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？?，虛構(gòu)他人異地住院，偽造異地住院發(fā)票套取國家醫(yī)療保險(xiǎn)資金，形成了一條穩(wěn)定的利益鏈模式，套取醫(yī)?；?span style="font-family:Calibri">30余萬元。
“就目前來看，騙取醫(yī)保有十多種形式，比如，非醫(yī)?？ǔ钟腥耸褂盟酸t(yī)保卡冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)保；參保人員偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為；二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)騙保；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ?；定點(diǎn)零售藥店，聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)，內(nèi)審制度不健全、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、 監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等；醫(yī)師開大處方、換串項(xiàng)目、過度檢查、過度給藥等?！倍谋硎荆酥?，在醫(yī)保扶貧領(lǐng)域，扶貧資金虛假立項(xiàng)、套取挪用資金，以及在社會(huì)救助領(lǐng)域，套取、截留、擠占、挪用、私分社會(huì)救助資金、物資等騙保行為同樣花樣百出。
近年來，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷增強(qiáng)，騙保手段呈現(xiàn)出幾個(gè)新特征，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強(qiáng)；二是醫(yī)患雙方達(dá)成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識(shí)淡薄，往往并沒有意識(shí)到其行為違規(guī)違法。
中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)保基金處于不安全狀態(tài)的原因是多方面的，最關(guān)鍵的是醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系不健全，加之以往醫(yī)保管理體制分割以及與醫(yī)療、醫(yī)藥之間缺乏有效聯(lián)動(dòng)，致使醫(yī)?；鸨O(jiān)管局部問題時(shí)有發(fā)生。
從醫(yī)療行業(yè)的特性看，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)教授王岳認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)信息不對(duì)稱的行業(yè)，患者的需求往往由醫(yī)生主導(dǎo)，某種意義上，醫(yī)生決定著患者治療費(fèi)用的多少。如果醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收，并將創(chuàng)收與醫(yī)生收入掛鉤，那么醫(yī)院可能會(huì)想出各種各樣的手段來騙取醫(yī)?；?。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種第三方付費(fèi)機(jī)制，也可能引發(fā)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“向錢看”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過過度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項(xiàng)目，報(bào)銷更多醫(yī)保的錢，醫(yī)保領(lǐng)域面臨較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。
國家隊(duì)出手
絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”
“把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金”“確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”……在這次抗擊新冠肺炎疫情過程中，醫(yī)?；馂楸Ｕ匣颊呃?，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，截至7月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用18.47億元，醫(yī)保支付12.32億元，支付比例達(dá)到67%。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本的社會(huì)保障，醫(yī)?；鹑魏蔚?/span>“跑冒滴漏”都是對(duì)“公平”和“效率”原則的雙重傷害?！搬t(yī)保基金是億萬參保人員的救命錢，要堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金的安全，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻??！眹裔t(yī)保局局長胡靜林明確表示。
為進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體制，提升醫(yī)保治理能力，2018年5月國家醫(yī)保局掛牌成立，打擊欺詐騙保、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管成為這個(gè)新成立部門的一項(xiàng)重要工作。
2018年9月，國家醫(yī)保局組建4個(gè)月后，啟動(dòng)首個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)——與國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合出手，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)并召開會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，明確集中5個(gè)月的時(shí)間(2018年9月~2019年1月)，通過部門聯(lián)動(dòng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。
在專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施兩個(gè)多月后，國家醫(yī)保局綜合判斷醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢，于2018年11月決定在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，重點(diǎn)聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為；零售藥店，重點(diǎn)査處串換藥品，刷卡套取基金等行為；參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
進(jìn)入2019年，打擊騙保力度繼續(xù)加強(qiáng)。
2019年伊始，國家醫(yī)保局便為年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作“劃重點(diǎn)”，提出建立“飛行檢查”工作機(jī)制，并通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。同時(shí)，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)將騙保行為納入國家信用管理體系。
2019年4月，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》（以下簡稱《征求意見稿》），我國第一部醫(yī)保方面的法規(guī)進(jìn)入征求意見階段，將為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為提供法律保障。
要想全面監(jiān)控“騙保”行為，事后追究是主要手段，但強(qiáng)化事前、事中的監(jiān)管必不可少。為此，國家醫(yī)保局逐步開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)，以保障醫(yī)?；鸢踩?。
《征求意見稿》指出，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，納入社會(huì)信用體系。對(duì)于騙保行為情節(jié)嚴(yán)重、情節(jié)特別嚴(yán)重或偽造變造材料的單位和個(gè)人，可以給予公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等懲戒措施。對(duì)被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單的主體，將有關(guān)信息上傳至全國信用信息共享平臺(tái)和各級(jí)信用信息共享平臺(tái)，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
開展專項(xiàng)治理，加大打擊力度，突出重點(diǎn)精準(zhǔn)打擊；加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部參與騙保的不法分子嚴(yán)厲查處……經(jīng)過一年多的大力整治，《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年全年各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元。
“絕不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’?！睘閮冬F(xiàn)這一承諾，2020年，有關(guān)部門繼續(xù)接連出招、動(dòng)作頻頻。
今年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟肥屈h的十九屆四中全會(huì)后首批出臺(tái)的重大改革方案之一，是對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度改革重要的頂層設(shè)計(jì)，也是首份以黨中央、國務(wù)院名義印發(fā)的醫(yī)療保障制度改革文件。
《意見》提出了到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)的目標(biāo)。
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，《意見》強(qiáng)調(diào)，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。其中，特別強(qiáng)調(diào)，要建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
對(duì)此，胡靜林在《旗幟》雜志上發(fā)表署名文章稱，要改革監(jiān)管體制，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管體系，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。充分運(yùn)用信息化手段，進(jìn)一步用好飛行檢查，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。要建立醫(yī)保信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。
7月23日，在國辦印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，“加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼蔽涣衅渲?。
時(shí)隔一天，7月24日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），開啟我國醫(yī)保基金的整體改革，提出全方位的監(jiān)管制度體系改革任務(wù)。
按照《指導(dǎo)意見》，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權(quán)責(zé)清單，另一方面推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。同時(shí)，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。在明確監(jiān)管責(zé)任方面，《指導(dǎo)意見》提出，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等多方面制度。
“《指導(dǎo)意見》的印發(fā)和實(shí)施，意味著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段走向綜合化、科學(xué)化，未來將逐步形成專業(yè)化、智能化、法治化的監(jiān)管局面?！敝猩酱髮W(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授申曙光分析道，多樣化的監(jiān)管方式適應(yīng)了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、騙保隱蔽性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時(shí)明確了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥部門的監(jiān)管責(zé)任、行業(yè)自律、個(gè)人義務(wù)等，形成對(duì)基金的事前、事中全流程監(jiān)管。
同一天，7月24日，國家醫(yī)保局對(duì)外公布《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，針對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂、操縱市場等行為造成藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、醫(yī)療費(fèi)用過快增長、醫(yī)?；鸫罅苛魇y象，給出了建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度等多項(xiàng)方案。信用評(píng)價(jià)體系建設(shè)為藥品公共采購市場營造公平規(guī)范、風(fēng)清氣正的流通秩序和交易環(huán)境提供了保障，有助于促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)誠信經(jīng)營，降低患者負(fù)擔(dān)，切實(shí)保障患者利益和醫(yī)保基金安全，從而增進(jìn)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
今年以來，多份文件聚焦醫(yī)?；鸢踩蔑@的正是有關(guān)部門鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守護(hù)人民群眾“保命錢”安全的信心和決心。
建立醫(yī)保信用體系
實(shí)現(xiàn)監(jiān)管對(duì)象全覆蓋無死角
今年4月，一起發(fā)生在江蘇省連云港市的篡改受傷原因騙取醫(yī)?？畎讣m埃落定。涉案人朱某因犯詐騙罪被判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金2萬元。此外，連云港市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保信用體系相關(guān)規(guī)定，朱某違反了《連云港市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信用評(píng)價(jià)管理暫行辦法》第二十五條的規(guī)定，被列入永久性“黑名單”；涉案醫(yī)生違反了《連云港市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)責(zé)任醫(yī)師管理辦法》第三章第十三條、第四章第十七條的規(guī)定，扣除醫(yī)保服務(wù)積分5分，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月。
事情源于2019年8月底，朱某的婆婆畢某在工地干活時(shí)被模板砸傷肩膀住進(jìn)了醫(yī)院，因是工傷，工地方按照規(guī)定為畢某支付了醫(yī)療費(fèi)。一次偶然的機(jī)會(huì)，朱某得知如果受傷原因不是工傷，而是自己摔傷，醫(yī)療費(fèi)用還可以通過醫(yī)保報(bào)銷，便動(dòng)了歪心思。
在畢某住院治療期間，朱某找到醫(yī)生，讓其幫忙填寫《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院申請表》。醫(yī)生看到病例后告訴朱某，其婆婆的入院病例上寫著“在工地被砸傷”，屬于第三方責(zé)任，按照規(guī)定不符合醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定。朱某隨即對(duì)醫(yī)生謊稱婆婆剛進(jìn)醫(yī)院時(shí)沒有講清楚，實(shí)際上她的肩傷是自己在家不慎摔跤導(dǎo)致的。醫(yī)生再三詢問原因，朱某都十分肯定。在朱某的強(qiáng)烈要求下，醫(yī)生便填寫了《外傷住院申請表》，修改了《入院記錄表》《病程記錄》等表格。最終，朱某通過欺騙醫(yī)生，將受傷原因由“工傷”變?yōu)椤白詡?，“如愿”獲得了2萬余元的醫(yī)?？睢２痪?，朱某騙保的違法行為被連云港醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并報(bào)案。
這一案件的線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、懲處，投射出的正是各地逐步建立完善起來的醫(yī)保基金監(jiān)管“信用網(wǎng)”。
2019年5月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，在北京、連云港、溫州、福州等17個(gè)城市開展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，加快推進(jìn)相關(guān)工作。主要內(nèi)容包括四個(gè)方面，一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)協(xié)同機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與醫(yī)保、預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
值得一提的是，江蘇、浙江、四川等省份在全國醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上還增設(shè)了省級(jí)試點(diǎn)，擴(kuò)大了探索醫(yī)保基金信用監(jiān)管模式的覆蓋面。
2019年7月1日，《宿遷市醫(yī)療保障基金信用管理暫行辦法》正式施行；2020年1月1日，《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》正式施行；2020年4月，《溫州市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》向全社會(huì)公開征求意見；2020年6月1日，《福州市醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理試行辦法》正式施行……去年以來，全國各地涌現(xiàn)出一批城市，探索通過建立科學(xué)合理的信用指標(biāo)體系，不斷完善以信息采集、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)、結(jié)果運(yùn)用為主體的信用積分管理和信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，推動(dòng)相關(guān)部門共同建立守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系和運(yùn)行機(jī)制。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，各地醫(yī)保基金信用監(jiān)管的主體為機(jī)構(gòu)和人員兩類。其中，機(jī)構(gòu)類主體包括醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、藥品（耗材）生產(chǎn)經(jīng)營流通企業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位等；人員類主體包括醫(yī)保的參保人和為其提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士等從業(yè)人員，基本實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管對(duì)象全覆蓋、無死角。
在加強(qiáng)醫(yī)保信用檔案信息管理方面，采集的醫(yī)保主體信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負(fù)面信息三類，通過醫(yī)保誠信信息的收集、懲戒、公示機(jī)制，形成不想欺、不能欺、不敢欺的第一道防護(hù)網(wǎng)。
以江蘇揚(yáng)州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為例，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、經(jīng)營范圍、法定代表人、負(fù)責(zé)人等信息。正面信息包括，各級(jí)人民政府及醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授予的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息。負(fù)面信息包括，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；通過分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；違反醫(yī)療保障身份憑證實(shí)名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他失信行為。
記者注意到，在信用等級(jí)分級(jí)分類方面，各地多采用積分與等級(jí)相結(jié)合的方式，根據(jù)各類主體從業(yè)情況分為3個(gè)~5個(gè)等級(jí)。比如，揚(yáng)州根據(jù)信用信息將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為無失信行為單位（A類）、一般失信行為單位（B類）和嚴(yán)重失信行為單位（C類）3類。“一般失信”與“嚴(yán)重失信”的劃分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)騙保導(dǎo)致的醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，懲戒包括扣減醫(yī)保結(jié)算總額、黑名單、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。蘇州方案則采用百分制，從資質(zhì)、管理、社會(huì)服務(wù)等方面入手，制定三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，依據(jù)分?jǐn)?shù)劃定為“優(yōu)、良、中、差”4個(gè)等級(jí)，不同等級(jí)實(shí)施分類監(jiān)管?！皟?yōu)”級(jí)，可免于日常監(jiān)督檢查，以主體自律為主?！安睢奔?jí)，為失信級(jí)別，一年至少開展2次日常監(jiān)督檢查。
各地對(duì)信用主體的評(píng)價(jià)周期多以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用周期，周期內(nèi)扣分累加計(jì)算，一個(gè)周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。針對(duì)不同級(jí)別的信用主體，各地予以了不同的監(jiān)管措施和獎(jiǎng)懲措施。比如，在福州，A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施包括予以公示；辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務(wù)；開展日常監(jiān)督檢查時(shí)可減少檢查頻次；納入多部門聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象；同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策業(yè)務(wù)試點(diǎn)等。B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營。C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲戒措施包括對(duì)法定代表人（負(fù)責(zé)人）予以警示；列入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加大監(jiān)督檢查力度和頻次。D級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲戒措施包括解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；納入多部門聯(lián)合懲戒對(duì)象。
在異議處理和信用修復(fù)方面，各地也逐步完善相關(guān)救濟(jì)程序。福州市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人對(duì)其信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出異議申請；對(duì)公示的信用信息有異議的，可向“信用中國（福建福州）”網(wǎng)站或市信用信息中心提出異議申請。
練就“火眼金睛”
多措并舉推動(dòng)靶向監(jiān)管
參保人員頻繁就醫(yī)配藥，就診費(fèi)用異常高，就診醫(yī)院相同，結(jié)算時(shí)間也相近……每天，各大醫(yī)院都有來自四面八方的大量患者，這樣的現(xiàn)象原本并不起眼，大數(shù)據(jù)的“火眼金睛”卻發(fā)現(xiàn)了其中的蹊蹺。
2019年10月初，上海市閔行區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科在運(yùn)用“醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)”對(duì)某社會(huì)辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員陸某存在“就診次數(shù)異常多、就診費(fèi)用異常高”兩個(gè)異常。在將全市醫(yī)保階段性結(jié)算數(shù)據(jù)導(dǎo)入監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)陸某、洪某、朱某等3人的醫(yī)保卡明顯存在多頻次在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同日相近時(shí)間，開具相同適應(yīng)癥藥品的醫(yī)保結(jié)算異常關(guān)聯(lián)。經(jīng)公安部門調(diào)查，共有7人利用其本人醫(yī)保卡并借用他人醫(yī)?？ㄅ渌?，再將所配得的藥品出售，形成了非法銷售藥品牟利的產(chǎn)業(yè)鏈條。
目前，各地正積極嘗試，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)分析和篩查疑點(diǎn)，推動(dòng)靶向監(jiān)管，運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控破解欺詐騙保難題。去年我國印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管。今年7月，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，明確“構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
為了提升違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管和精準(zhǔn)預(yù)防，2015年起，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所選取150余項(xiàng)指標(biāo)規(guī)則，探索建立了具有科學(xué)性、有效性、可操作性的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警指標(biāo)體系，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早處理、早防范。2017年12月，上海市醫(yī)保部門牽頭，會(huì)同衛(wèi)健、申康等部門開展醫(yī)保醫(yī)師約談工作，借助大數(shù)據(jù)分析從診療、檢查、化驗(yàn)、用藥及耗材等維度，將80余項(xiàng)指標(biāo)規(guī)則分類賦分，建立醫(yī)保醫(yī)師門診違規(guī)數(shù)據(jù)模型，通過系統(tǒng)自動(dòng)篩查精準(zhǔn)鎖定約談對(duì)象。2018年9月，上海醫(yī)保監(jiān)督檢查所選取黃浦、楊浦、虹口、長寧4個(gè)區(qū)100余家定點(diǎn)藥店進(jìn)行人臉識(shí)別視頻監(jiān)控試點(diǎn)，通過監(jiān)控?cái)z像頭抓拍的購藥人頭像等信息，探索應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建了集精準(zhǔn)采集、高效識(shí)別、智能分析等功能為一體的人臉識(shí)別智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)異常購藥行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
在福州，2019年8月上線的醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺(tái)，充分運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造數(shù)據(jù)整合、特征構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、靶向定位、動(dòng)態(tài)預(yù)警的智慧監(jiān)管體系，相當(dāng)于為全市的醫(yī)療服務(wù)行為裝上“監(jiān)控”。記者注意到，該平臺(tái)通過分析研判中國裁判文書網(wǎng)公布案例和國家醫(yī)保局飛行檢查通報(bào)問題，系統(tǒng)梳理醫(yī)保基金欺詐的類型特點(diǎn)，有針對(duì)性地建立了30個(gè)醫(yī)保欺詐偵測的大數(shù)據(jù)算法模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)騙保行為的精準(zhǔn)定位，提前預(yù)警。
“比如，同一個(gè)病人前一天在某醫(yī)院用醫(yī)?？ㄙ徺I了半個(gè)月口服藥，第二天又到另一家醫(yī)院購買同樣的藥，醫(yī)生開具處方時(shí)電腦系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)報(bào)警提示?！备Ｖ菔嗅t(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，除了事前預(yù)警監(jiān)管，該平臺(tái)還具備事中攔截等預(yù)防性干預(yù)功能，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)全程監(jiān)管。
記者了解到，在醫(yī)保欺詐案件的查處過程中，為了促進(jìn)醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，各地醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)協(xié)作，不斷規(guī)范醫(yī)保欺詐案件和線索的移送程序，建立醫(yī)保行刑銜接機(jī)制。對(duì)在基金監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的，涉嫌犯罪的欺詐騙保的案件或線索，醫(yī)保部門積極向公安部門移送，并全力配合公安部門查辦案件。醫(yī)保部門通過調(diào)取并分析醫(yī)院門診發(fā)藥窗口監(jiān)控錄像，提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)線索，為固定證據(jù)提供支撐；配合公安部門跟蹤、抓捕嫌疑人，清點(diǎn)收繳藥品及醫(yī)?？▋裕慌浜嫌崋柹姘赶右扇?、約談詢問涉案參保人；配合檢察院補(bǔ)充相關(guān)證據(jù)，追蹤法院退賠款執(zhí)行。多部門合作綜合監(jiān)管格局的行程，為維護(hù)醫(yī)保基金安全提供了有力保障。
今年3月，安徽寧國市2020年首例醫(yī)療保險(xiǎn)打擊欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)。依據(jù)《安徽省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施辦法（試行）》規(guī)定，決定給予舉報(bào)人汪某某查實(shí)違規(guī)金額1%的獎(jiǎng)勵(lì)，共計(jì)4186元。
寧國市舉報(bào)人汪某某獲得打擊欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)只是我國發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的一個(gè)縮影。今年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《指導(dǎo)意見》中明確，建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。
“從現(xiàn)在起，我們又多了一道職業(yè)紅線。我們會(huì)非常珍惜這個(gè)執(zhí)照，努力做到不被記分扣分。新政雖然增加了我們的工作量，但從維護(hù)醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行的大局出發(fā)，我們要盡到這份職責(zé)。醫(yī)保基金若發(fā)生意外，損失終究是多數(shù)人的利益。”“醫(yī)保護(hù)士”馬田蓮說。
今年4月30日下午，浙江樂清市醫(yī)療保險(xiǎn)中心與來自7家醫(yī)院的護(hù)士代表簽訂了《樂清市醫(yī)保護(hù)士服務(wù)協(xié)議書》，一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為試點(diǎn)單位，這標(biāo)志著樂清市“醫(yī)保護(hù)士”新政全面推廣實(shí)施，醫(yī)保基金安全運(yùn)行又多了一支擁有2300人的“維穩(wěn)隊(duì)伍”。
業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)保管理工作非常復(fù)雜，僅靠醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作人員很難實(shí)現(xiàn)，而且容易造成醫(yī)保管理與臨床實(shí)際情況脫節(jié)的狀況。因此，臨床人員的加入是極佳的解決方案，尤其是護(hù)士。首先，護(hù)士接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，對(duì)醫(yī)保政策的理解能力比普通管理人員強(qiáng)；其次，護(hù)士是在患者住院期間與其溝通最多的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)理工作涉及到入院宣教、護(hù)理評(píng)估、術(shù)前指導(dǎo)、出院宣教等各個(gè)方面，由護(hù)士進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣教、溝通更易使患者接受，也能有效減少醫(yī)患糾紛。
記者了解到，樂清市醫(yī)保局與衛(wèi)健局將涉醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為分為五類40種，重點(diǎn)狙擊騙?，F(xiàn)象。根據(jù)新推出的《樂清市醫(yī)療保障協(xié)議護(hù)士暫行辦法》，對(duì)“醫(yī)保護(hù)士”執(zhí)行“基金自律”情況實(shí)施積分考核，類似于駕駛證年度審核。
“治標(biāo)”之勢已成
“治本”還需完善綜合監(jiān)管體系
4月24日，山東省青島市即墨區(qū)全面啟動(dòng)“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月暨“百店踐諾、千人簽名”活動(dòng)，通過現(xiàn)場直播的形式，號(hào)召即墨區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定崗醫(yī)(藥)師簽訂信用承諾書，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療行為，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場簽訂信用承諾書6000余份。
每年4月為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，各級(jí)醫(yī)保部門集中力量，統(tǒng)一行動(dòng)，開啟為期一個(gè)月的集中宣傳，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)走進(jìn)千家萬戶。
“一些參保人員違法了，可是并沒有意識(shí)到自己的行為就是騙保。究其原因，就是法律意識(shí)淡薄、醫(yī)保政策掌握不夠，被不法分子利用了?！苯衲耆珖t(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月期間，北京市醫(yī)保局向廣大參保人員發(fā)出了提示，維護(hù)醫(yī)保基金安全是共同的責(zé)任和應(yīng)盡的義務(wù)，免費(fèi)就醫(yī)、住院返錢等行為的宣傳有可能是欺詐騙保的陷阱，參保人員需要提高警惕，謹(jǐn)記做到“三要” “七不要”——
“三要”為要規(guī)范使用社?？?，實(shí)名就醫(yī)，主動(dòng)出示“社?？ā焙汀安v手冊”；要妥善保管本人社?？?，珍惜和維護(hù)自身醫(yī)療保障權(quán)益；發(fā)生社?？▉G失時(shí)，要及時(shí)撥打“96102”社?？ǚ?wù)電話，辦理掛失和補(bǔ)辦手續(xù)，避免個(gè)人權(quán)益被他人盜用、冒用?！捌卟灰眲t包括：不要將本人社保卡轉(zhuǎn)借給他人使用；不要將本人社?？ǔ鲎饨o他人牟取不正當(dāng)利益；不要使用他人社?？懊歪t(yī)；不要用本人社?？樗碎_取藥品或醫(yī)療檢查項(xiàng)目；不要使用社?？ㄖ貜?fù)超量開取同種藥品、囤藥或轉(zhuǎn)賣藥品牟取不正當(dāng)利益；不要參與不法分子打著“免起付線”“免費(fèi)住院”等幌子實(shí)施騙取醫(yī)保基金的活動(dòng)；不要利用職務(wù)或職權(quán)便利騙取醫(yī)保基金。
數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月，全國醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.6萬家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)1.1萬家，解除定點(diǎn)協(xié)議1900余家，檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3200余人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)例數(shù)400多例，約談經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員180余人。截至目前，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元。
“近年開展的打擊欺詐騙保行動(dòng)已經(jīng)形成‘治標(biāo)’之勢，離‘治本’還有較大差距，要做好長期、反復(fù)斗爭的準(zhǔn)備?！焙o林指出，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，管好群眾“保命錢”。
業(yè)內(nèi)人士分析，欺詐騙保問題的根源是利益分配問題，醫(yī)保部門維護(hù)參保群眾的利益，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追求的是經(jīng)營發(fā)展利潤，醫(yī)務(wù)人員要求體現(xiàn)勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值，參保患者想著少花錢看好病等，利益各方圍繞著醫(yī)保基金的使用不斷博弈。當(dāng)前建設(shè)基金監(jiān)管長效機(jī)制仍面臨一些現(xiàn)實(shí)問題，比如，如何解決醫(yī)務(wù)人員利益驅(qū)動(dòng)騙保問題，如何解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展騙保問題，如何解決利益相關(guān)方內(nèi)外勾結(jié)騙保問題，如何解決利用政策不均規(guī)避監(jiān)管的問題等。
國家醫(yī)保局在2019年4月公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》已完成向社會(huì)公開征求意見的程序，近期被列入了國務(wù)院2020年立法工作計(jì)劃。其中，明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔(dān)的法律責(zé)任，這意味著首部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺(tái)。
鄭功成表示，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，必須堅(jiān)持法治原則。醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐現(xiàn)象及各種損害醫(yī)保基金安全的行為，都是以小團(tuán)體利益侵蝕公共利益、以個(gè)體利益損害群體利益的違法違規(guī)行為。應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)療保障領(lǐng)域的法治建設(shè)步伐，包括盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)，真正做到以法定制、依法監(jiān)管。優(yōu)先制定醫(yī)保基金監(jiān)管行政法規(guī)十分必要，以此進(jìn)一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會(huì)監(jiān)督等，為全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供具體依據(jù)。
“在法規(guī)中一定要明確騙取醫(yī)?；鸬母鞣截?zé)任，例如醫(yī)保審核人員是否要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任？在醫(yī)?；鹗刈o(hù)中，醫(yī)保審核人員是否玩忽職守？若合謀騙保怎么處置？這些問題需要細(xì)致考慮?！鄙虾Ｊ泻Ｉ下蓭熓聞?wù)所律師劉曄表示。
健康是享受幸福的基本前提，醫(yī)療保障作為一道重要防線，抵御著疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)和高效使用牽動(dòng)著千家萬戶。在2019年和2020年兩年的新年賀詞中，習(xí)近平總書記分別提到，“17種抗癌藥降價(jià)并納入醫(yī)保目錄，因病致貧問題正在進(jìn)一步解決”“老百姓常用的許多藥降價(jià)了”，反映出醫(yī)保在民生保障領(lǐng)域取得的實(shí)質(zhì)性成效。
醫(yī)保改革的方向是從簡單地支付者變身為替患者精打細(xì)算、合理就醫(yī)的“大管家”，相信在各方的共同努力之下，通過一步步細(xì)化舉措不斷完善醫(yī)保制度，一步步織密“信用網(wǎng)”不斷提升監(jiān)管效能，最終穩(wěn)穩(wěn)地兜住人民的健康和幸福。
